Questionnaire de santé

📋 Informations personnelles

📋 Personal information

Nom * Last name *

Prénom * First name *

Date de naissance * Date of birth *

Téléphone * Phone *

Courriel * Email *

Adresse Address

Profession Occupation

🚨 Contact d'urgence

🚨 Emergency contact

Nom Name

Lien avec vous Relationship

Téléphone Phone

🎯 Motif de consultation

🎯 Reason for visit

DétenteRelaxation Douleurs musculairesMuscle pain Stress / anxiétéStress / anxiety BlessureInjury Suivi thérapeutiqueTherapeutic follow-up AutreOther

Expliquez brièvement : Brief explanation:

🗺️ Zones à travailler et zones à éviter

🗺️ Working areas & areas to avoid

Cliquez sur le corps pour indiquer les zones à travailler, puis activez le mode ⊘ pour les zones à éviter.

Click on the body to mark areas to work on, then switch to ⊘ mode to mark areas to avoid.

Corps humain — zones à travailler et à éviter

⬅ Vue de face⬅ Front view Vue de dos ➡Back view ➡

🏥 Historique de santé

🏥 Health history

Autre condition médicale : Other medical condition:

Précisions : Details:

💊 Médication et traitements

💊 Medication and treatments

Prenez-vous des médicaments ? Are you taking any medication?

OuiYes NonNo

Si oui, lesquels : If yes, which ones:

Autre traitement en cours ? (physio, chiro, ostéo...) Other ongoing treatment?

✅ Consentement et politiques

✅ Consent and policies

📜

Je m'engage à me présenter avec une hygiène corporelle de base et à reporter mon rendez-vous en cas de symptômes contagieux. Je confirme ne pas être sous l'effet d'alcool ou de drogues. Je comprends que la massothérapie est un service thérapeutique non sexuel. J'accepte la politique d'annulation : des frais de 50 $ s'appliquent pour toute annulation de moins de 24 heures. Je déclare que les informations fournies sont exactes et je reconnais que la massothérapie ne remplace pas un avis médical.

I commit to attending with basic personal hygiene and to rescheduling if I have contagious symptoms. I confirm I will not be under the influence of alcohol or drugs. I understand that massage therapy is a non-sexual therapeutic service. I accept the cancellation policy: a fee of $50 applies for any cancellation under 24 hours. I declare that all information provided is accurate and acknowledge that massage therapy does not replace medical advice.

J'ai lu, compris et j'accepte l'ensemble de ces conditions. I have read, understood and agree to all of the above conditions.

✍️ Signature

Date * Date *

Health Intake Form

✅ Questionnaire envoyé !

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📋 Informations personnelles

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🚨 Contact d'urgence

🚨 Emergency contact

🎯 Motif de consultation

🎯 Reason for visit

🗺️ Zones à travailler et zones à éviter

🗺️ Working areas & areas to avoid

🏥 Historique de santé

🏥 Health history

💊 Médication et traitements

💊 Medication and treatments

✅ Consentement et politiques

✅ Consent and policies

✍️ Signature

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