Avant votre visiteBefore your visit

Questionnaire de santé

Health Intake Form

Veuillez remplir ce formulaire avant votre séance. Les informations demeurent confidentielles et servent uniquement à assurer votre sécurité et la qualité des soins.

Please complete this form before your session. All information is confidential and used solely to ensure your safety and the quality of care.

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✅ Questionnaire envoyé !

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📋 Informations personnelles

📋 Personal information

🚨 Contact d'urgence

🚨 Emergency contact

🎯 Motif de consultation

🎯 Reason for visit

🗺️ Douleurs, tensions et zones sensibles

🗺️ Pain, tension & sensitive areas

Cliquez sur les zones du corps pour indiquer vos zones de douleur ou d'inconfort.

Click on body areas to indicate pain or discomfort zones.

Corps humain — zones de douleur
⬅ Vue de face⬅ Front view Vue de dos ➡Back view ➡

Zones sélectionnées :

Selected areas:

Aucune zone sélectionnée No area selected

🏥 Historique de santé

🏥 Health history

💊 Médication et traitements

💊 Medication and treatments

✅ Consentement et politiques

✅ Consent and policies

📜

Je m'engage à me présenter avec une hygiène corporelle de base et à reporter mon rendez-vous en cas de symptômes contagieux. Je confirme ne pas être sous l'effet d'alcool ou de drogues. Je comprends que la massothérapie est un service de soin professionnel et thérapeutique. J'accepte la politique d'annulation : des frais de 50 $ s'appliquent pour toute annulation de moins de 24 heures. Je déclare que les informations fournies sont exactes et je reconnais que la massothérapie ne remplace pas un avis médical. Je m'engage à signaler toute condition cutanée (mycose, verrues, plaies ouvertes, infection) avant la séance afin d'assurer la sécurité de tous.

I commit to attending with basic personal hygiene and to rescheduling if I have contagious symptoms. I confirm I will not be under the influence of alcohol or drugs. I understand that massage therapy is a professional and therapeutic service. I accept the cancellation policy: a fee of $50 applies for any cancellation under 24 hours. I declare that all information provided is accurate and acknowledge that massage therapy does not replace medical advice. I agree to report any skin condition (fungal infection, warts, open wounds, infection) before my session to ensure the safety of all.

J'ai lu, compris et j'accepte l'ensemble de ces conditions. I have read, understood and agree to all of the above conditions.

✍️ Signature

✍️ Signature